Sirosis Hepatis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS A. Pengertian Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001). B. Etiologi Ada 3 tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati : 1. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis. 2. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya. 3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).Sirosis hepatis & varises oesopagus C. Tanda dan Gejala 1. Hepatomegali / splenomegali 2. Obstruksi portal dan asites 3. Varises gastrointestinal 4. Oedema 5. Defisiensi vitamin dan anemia 6. Kemunduran mental 7. Demam intermiten 8. Ikterus 9. Angioma laba-laba 10. Palmar eritema 11. Gynekomastia 12. Atropi gonad 13. Nyeri abdomen gambar hati yang normal

gambar hati dengan sirosisi

D. Patofisiologi Konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama. Sirosis terjadi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor penyebab utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi. Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan mayoritas pasien sirosis berusia 40 – 60 tahun. Sirosis laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjal dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appearance) yang khas. Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang melewati rentang waktu 30 tahun/lebih. E. Pemeriksaan Penunjang 1. Hb rendah. 2. Kenaikan kadar enzim transaminase – SGOT, SGPT. 3. Albumin akan merendah. 4. Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek. 5. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis dan hiponatremia (disebabkan oleh peningkatan sekresi aldosteron pada respon terhadap kekurangan volume cairan ekstraselular sekunder terhadap acites). 6. Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. 7. Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek. 8. Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg, HBV DNA, HCV RNA, untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan. F. Pengobatan dan Komplikasi Pengobatan sirosis hepatis biasanya tidak memuaskan. Tidak ada agen farmakologik yang dapat menghentikan atau memperbaiki proses fibrosis. Terapi terutama ditujukan pada penyebabnya seperti penyalahgunaan alkohol atau obstruksi saluran empedu dan mengatasi berbagai komplikasi seperti perdarahan saluran cerna, asites dan ensefalopati hepatik. G. Proses Keperawatan 1. Pengkajian Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati. a. Aktifitas (kelemahan, keletihan, letargi, penurunan massa otot/tonus) b. Sirkulasi (riwayat GJK, perikarditis, penyakit jantung rematik, distrimia, vena abdomen distensi) c. Eliminasi (flatus, hepatomegali, splenomegali, asites, penurunan bising usus, feses warna tanah liat, melena, urine gelap) d. Makanan (anoreksia, mual, muntah, kulit kering, turgor buruk, ikterik, angioma spider, napas berbau, perdarahan gusi) e. Neurosensori (perubahan kepribadian, bingung, halusinasi, koma, bicara lambat, asterik) f. Nyeri/kenyamanan (nyeri tekan abdomen, pruritus, neuritis perifer, distraksi) g. Pernapasan (dispnea, takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi paru terbatas, hipoksia) h. Keamanan (demam lebih umum pada sirosis alkoholik, ikterik, ekimosis, petekie, angioma spider, eritema palmar) i. Seksualitas (gangguan menstruasi, impoten, atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut dada, bawah lengan, pubis) 2. Diagnosa Keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan protein plasma. b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat (anoreksia, mual/muntah. c. Resiko tinggi injuri (perdarahan) berhubungan dengan gangguan factor pembekuan darah, gangguan absorpsi vitamin K. d. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi garam empedu pada kulit, gangguan sirkulasi/status metabolik. e. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen (asites), penurunan ekspansi paru. f. Gangguan citrah tubuh berhubungan dengan gangguan penampilan tubuh (ikterus). 3. Rencana Keperawatan dan Intervensi Keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan protein plasma. Tujuan : Pasien akan menunjukan status hidrasi yang adekuat, volume cairan seimbang. Intervensi : • Monitor intake dan output cairan. Ukur kehilangan gastrointestinal dan perkirakan kehilangan tak kasat mata, contoh; keringat dll. Rasional: Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, dan menentukan kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan bertambah. • Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan dan diet. Rasional: Peningkatan pemahaman dapat meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam program perawatan. • Tingkatkan dan dorong oral hygiene dengan sering. Rasional: Kebersihan mulut yang baik dapat mengurangi kekeringan membran mukosa mulut sehingga dapat mengurangi rasa haus pasien • Monitor edema dan asites. Rasional: Pasien sirosis hati mengalami retensi cairan dalam intravaskuler mengakibatkan tekanan darah meningkat hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler mengakibatkan cairan intravaskuler shift ke dalam ruang intertisial sehingga edema dapat kita jumpai pada pasien sirosis hati. • Monitor peningkatan JVP, auskultasi bunyi jantung dan paru. Rasional: karena retensi cairan menyebabkan jumlah cairan esktrasel meningkat. Hal ini akan meningkatkan beban kerja jantung dan menimbulkan payah jantung kongestif, dengan manifestasi sesak nafas, batas jantung pada perkusi melebar dan distensi vena jugularis.. • Monitor BB tiap hari, dengan alat, waktu dan pakaian yang sama. Jika memungkinkan. Rasional: Penimbangan berat badan harian adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan lebih dari 0.5 kg tiap hari diduga adanya retensi cairan. Bila terjadi peningkatan berat badan secara cepat maka diduga terjadi retensi cairan, tiap kenaikan berat badan 1 kg sama dengan kelebihan cairan 1 liter. • Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah Rasional: Penurunan kesadaran dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, dan terjadinya hipoksia. Kolaborasi • Berikan plasma albumin (TE 3x 500 cc/8 jam) sesuai terapi Rasional: Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik dan dapat terjadi perpindahan cairan, maka perlu ditambah/diberikan cairan plasma yang ideal. • Monitor hasil pemeriksaan ureum & kreatinin serum. Rasional: Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi ginjal, meskipun kedua nilai mungkin meningkat. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk fungsi indikator yang lebih baik untuk fungsi ginjal karena tidak dipengaruhi oleh hidrasi, diet, dan katabolisme jaringan. • Monitor hasil pemeriksaan natrium, kalium serum. Rasional: Hiponatremi dapat diakibatkan dari kelebihan cairan (dilusi) atau ketidakmampuan ginjal untuk menyimpan natrium. Hiponatremi menunjukkan defisit cairan tubuh total. Kekurangan ekskresi ginjal dan atau retensi selektif kalium untuk mengeksresikan kelebihan ion hidrogen (memperbaiki asidosis) menimbulkan hiperkalemia. • Berikan Diuretik (furosemid 1 X 40 mg intravena (sesuai terapi) Rasional: Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, menurunkan hiperkalemia, dan meningkatkan volume urin adekuat. • Berikan obat inotropik positif (digoxin 1 x 25 mg) Rasional: Untuk mengatasi kontraktilitas jantung yang tidak teratur dan meningkatkan tekanan darah. b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat (anoreksia, mual/muntah). Tujuan : Pasien akan menunjukan status nutrisi adekuat. Intervensi : • Kaji intake diet, Ukur pemasukan diit, timbang BB tiap minggu. Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gejala uremik (mual, muntah, anoreksia,dan ganggguan rasa) dan pembatasan diet dapat mempengaruhi intake makanan, setiap kebutuhan nutrisi diperhitungan dengan tepat agar kebutuhan sesuai dengan kondisi pasien, BB ditimbang untuk mengetahui penambahan dan penuruanan BB secara periodik. • Anjurkan pasien untuk Rasional: Dimungkinkan dapat mengurangi dan menstabilkan kebutuhan nutrisi dan mengurangi tingkat energi yang tidak diperlukan karena pasien dalam kondisi meningkat energinya dalam mengalami proses penyakit. • Berikan makanan sedikit dan sering sesuai dengan diet Rasional: Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dnegan status uremik. • Tawarkan perawatan mulut (berkumur/gosok gigi) dengan larutan asetat 25 % sebelum makan. Berikan permen karet, penyegar mulut diantara makan. Rasional: Membran mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tidak nyaman pada uremia dan pembatasan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu menetralkan ammonia yang dibentuk oleh perubahan urea. • Identifikasi makanan yang disukai termasuk kebutuhan cultural. Rasional: Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, maka dapat meningkatkan nafsu makan pasien. • Motivasi pasien untuk menghabiskan diet, anjurkan makan-makanan lunak Rasional: Membantu proses pencernaan dan mudah dalam penyerapan makanan, karena pasien mengalami gangguan sistem pencernaan. • Berikan bahan penganti garam pengganti garam yang tidak mengandung amonium. Rasional: Garam dapat meningkatkan tingkat absorsi dan retensi cairan, sehingga perlu mencari alternatif penganti garam yang tepat Kolaborasi • Berikan diet 1700 kkal (sesuai terapi) dengan tinggi serat dan tinggi karbohidrat. Rasional: Pengendalian asupan kalori total untuk mencapai dan mempertahankan berat badan sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah. • Pemasangan NGT Rasional: Mempertahankan intake yang adekuat, dan menghindarkan terjadinya reaksi muntah yang berlanjut. • Berikan obat sesuai dengan indikasi:Tambahan vitamin, thiamin, besi, asam folat dan Enzim pencernaan Rasional: Hati yang rusak tidak dapat menyimpan Vitamin A, B kompleks, D dan K, juga terjadi kekurangan besi dan asam folat yang menimbulkan anemi. Dan Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan diare. • Kolaborasi pemberian antiemetik Rasional: untuk menghilangkan mual/muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. c. Resiko tinggi injuri (perdarahan) berhubungan dengan gangguan factor pembekuan darah, gangguan absorpsi vitamin K. Tujuan : Pasien dapat mempertahankan hemostatis dengan tanpa perdarahan Intervensi : • Kaji tanda-tanda dan gejala perdarahan GI (mis:periksa semua skret yang keluar, obs warna feses, muntahan dan cairan yang keluar dari NGT). Rasional: Traktus GI (esophagus dan rectum) paling sering sebagai sumber perdarahan, Rektal dan vena esophagus paling rentan untuk robek. Hasil obs warna feses/muntahan bila berubah kemerahan/kehitaman ada indikasi adanya pertahanan. • Observasi adanya petekie, ekimosis dan perdarahan dari satu/lebih sumber dan bagian lain Rasional: Terjadinya perdarahan sekunder terhadap gangguan factor pembekuan darah. • Monitor/Awasi tanda-tanda vital (nadi, TD, CVP bila ada). Rasional: Peningkatan nadi dengan penurunan TD dan CVP dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi. • Perhatikan perubahan tingkat kesadaran (Catat perubahan mental/tingkat kesadaran). Rasional: adanya perubahan keasadaran menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral, sekunder terhadap hivolemia, hipoksimia. • Hindari pengukuran suhu rectal, hati-hati memasukkan selang GI. Rasional: Rektal dan esofagus paling rentan terjadi perdarahan karena mudahnya terjadi robek pada keduannya. • Dorong untuk menggunakan sikat gigi halus, hindari mengejan. Rasional: Adanya gangguan factor pembekuan, trauma minimal dapat menyebabkan perdarahan mukosa. • Gunakan jarum kecil untuk injeksi, tekan lebih lama pada bagian bekas suntikan. Rasional: Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan resiko perdarahan/hematom. • Hindarkan penggunaan produk yang menggunakan aspirin. Rasional: Koagulasi memanjang, berpotensi untuk resiko perdarahan. Kolaborasi • Awasi Hb/Ht dan factor pembekuan darah. Rasional: Indikator prdarahan aktif, anemia atau terjadinya komplikasi. • Berikan obat sesuai order (Vitamin K injeksi, Pelunak feses: lactural). Rasional: Vit K dapat meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi bila hati berfungsi dan pelunak feses mencegah mengejan dan resiko robekan vascular/perdarahan. d. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi garam empedu pada kulit, gangguan sirkulasi/status metabolik. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan integritas kulit adekuat Intervensi : • Observasi permukaan kulit/titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus menerus. Rasional : Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus • Ubah posisi pada jadwal teratur, bantu dengan latihan rentang gerak aktif/pasif Rasional : Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi. • Tinggikan ekstremitas bawah Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstremitas. • Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan. Rasional : Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan resiko kerusakan kulit • Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi Rasional : Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu e. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen (asites), penurunan ekspansi paru. Tujuan : Pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif bebas dari dispnea dan sianosis Intervensi : • Awasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan Rasional : pernapasan dangkal, cepat/dispnea dapat menunjukan hipoksia dan akumulasi cairan dalam abdomen • Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronki Rasional : Menunjukan terjadinya komplikasi (bunyi tambahan menunjukan akumulasi cairan/sekret, tak ada menunjukan atelektasis) meningkatkan resiko infeksi • Pantau perubahan tingkat kesadaran Rasional : Perubahan mental dapat menunjukan hipoksemia dan gagal pernapasan yang disertai koma hepatik • Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Rasional : Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret • Ubah posisi dengan sering, dorong latihan napas dalam dan batuk Rasional : Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret • Awasi suhu, catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna sputum Rasional : Menunjukan timbulnya infeksi contoh pneumoni Kolaborasi • Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi. R/ Perlu mengobati/mencegah hipoksias.